注册送41元|孩子咳嗽、呼吸短促,究竟怎么了?

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来源丨医学界儿科频道

病例1

患儿,男,2.5岁,既往有喘息史2次,否认湿疹史。

主诉:咳嗽伴间歇喘息1周,加重4天。

体检:温度36.1℃,脉搏108次/分,呼吸40次/分。神志清,咽部无充血,无三凹征,两肺呼吸音粗,对称,可闻及呼气相哮鸣音及较多痰鸣音,心腹(-),神经系统阴性。

外院拟“哮喘”,抗炎平喘疗效不佳。

胸片未见明显异常,嗜酸细胞及ige未见异常。

这个患儿怎么了?

喘息是儿科临床常见的症状,当下这个季节,天气逐渐转凉,伴有喘息症状的患儿比往常更多了些。那究竟何为喘息?严重吗?

来自温州医科大学附属第二医院儿童呼吸科的张海邻教授,在中华医学会第22次全国儿科学术大会上,为大家带来了题为《儿童喘息的病因诊断和处理策略》的讲座,详细讲解了喘息和与其容易混淆的异常呼吸音。

每个角色证实喘息的线索不同,健康专业人士主要依据听诊,父母(看护)很多时候会依靠触觉。张教授表示,尽管喘息很常见,但由于家长和医生的判断标准差异,喘息很容易与其他异常呼吸声音相混淆。因此,家长主诉只能作为参考。

异常呼吸声音≠喘息

事实上,常见的异常呼吸音主要有5大类:喘息、喘鸣、鼾声、痰鸣和鼻息。其中,喘息和喘鸣最为常见。

1、喘息:病变部位主要在胸内,高音调或低音调(100-1000hz),呼吸相为主,呼气相延长,单声部或多声部。

图:喘息的生理机制

2、喘鸣:病变部位主要在喉及胸外,高音调(500hz),吸气相为主,单声部。

图:喘鸣的生理机制

3、鼾声:病变部位主要在鼻咽,低音调(100hz),吸气相为主,呼气相也可以闻及,睡眠中发生。

4、痰鸣:病变部位主要在气管,低音调,吸呼双相,不连续,可以引起胸壁震动,大气道分泌物过多所致,常被误认为“喘息”。

5、鼻息:病变部位主要在鼻,多为感冒或鼻炎,原发性纤毛运动障碍(pcd)或囊性纤维化(cf)也可见。

讲座中,张教授重点分析了喘息和喘鸣。

喘息

喘息是气流通过气道狭窄部位形成涡流,引起气道壁振动而产生的声音。喘息不是疾病,它是一种症状。临床表现多为呼吸困难、咳嗽、呼吸短促,严重时患者会有发绀和胸廓凹陷。常见病因为毛细支气管炎和哮喘。

1毛细支气管炎

毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎,病毒是主要病原体,主要发生于2岁以下婴幼儿,峰值发病年龄2-6月龄。患者主要表现为咳嗽、喘息,可闻及哮鸣音和细湿啰音。

急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多、致细支气管狭窄和阻塞是该病的病理基础。

毛细支气管炎是个异质性疾病,年龄、病毒、过敏体质和基因多态性等均会影响其临床表现。因此,临床诊断毛细支气管炎应主要根据病史和体格检查,评估患者有无发生严重毛细支气管炎的高危因素,如年龄<12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态。

2支气管哮喘

国内哮喘指南定义支气管哮喘为慢性气道炎症疾病。以下临床特点高度提示哮喘的诊断:

除此之外,张教授还提出一个名词——哮喘预测指数(api)。据张教授介绍,哮喘预测指数能有效地预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。api阳性预示6-13岁时发生哮喘的机会升高4-10倍;api阴性预示95%的可能性儿童不会发生哮喘。如果api阳性,张教授建议按哮喘规范治疗。

*api阳性:在过去1年喘息发作≥4次,并且具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。

张教授指出,医生如果怀疑哮喘诊断,可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗,抗哮喘治疗4-8周,评估患者治疗反应。如果治疗有明显疗效,可继续进行抗哮喘治疗,并定期(3-6个月)重新评估,以判断是否需要继续抗哮喘治疗。如果治疗没有明显疗效,建议停药并作进一步诊断评估。

如果治疗没有效果,有哪些原因呢?

管外压迫:纵膈占位、淋巴结肿大、血管环、心脏增大;

管内阻塞:肿瘤、异物、支气管结核;

管壁病变:狭窄、软化(结构)——迁延性细菌性支气管炎、闭塞性细支气管炎(炎症)

其他因素:cf、pcd、胃食管反流、免疫缺陷病等。

叶乐平,李昌崇,张海邻等研究[1]对198例婴幼儿反复或持续喘息病因分布情况进行了调查,结果发现:不同年龄的喘息病因各有特点,哮喘比例最高(62.1%),其他引起喘息的病因包括感染相关、解剖异常先天畸形、心血管系统疾病和异物。

198 例次反复或持续喘息患儿不同起病年龄病因频率分布

喘鸣

喘鸣是高音调的,从喉及胸外大气道发出的声音。广义上包含从鼻咽部、口咽部发出的鼾声(低音调),大多数为吸气相,也可为双相。喘鸣通常分为两类:急性和慢性。

1急性喘鸣

急性喘鸣(大多数为吸气相):最常见的原因是喉炎,其他的病因还有喉部异物吸入、细菌性气管炎、咽喉壁脓肿、扁桃体周围脓肿、过敏反应和会厌炎。

病例2

男,2岁,温州人,既往体健。

主诉:咳嗽4天,喘鸣伴声音嘶哑1天。

体检:温度36.9℃,脉搏120次/分,呼吸38次/分,体重13kg。神志清,精神弱,咽部充血明显,扁桃体ii°肿大,未见脓点,呼吸费力,可见吸气性三凹征,两肺未闻及干湿啰音。

血常规:c反应蛋白12mg/l,白细胞20.8*10^9/l,血红蛋白137g/l,血小板422*10^9/l,中性粒细胞相对值0.788,淋巴细胞相对值0.148。

入院经予吸氧,甲强龙针抗炎,雾化等治疗2天,患儿仍有声嘶和喘鸣,睡眠时更明显。第三天患儿气促加剧,出现烦躁不安、呼吸费力,明显三凹征,氧饱和度会下降至90%以下。

急性喉炎?

耳鼻喉科会诊,喉镜提示咽喉壁脓肿样改变?颈部气管后方见一囊性肿块,大小70*50mm,边界尚清,内部充满光电回声。b超定位下穿刺,抽得 脓性液:白细胞4+/高倍,红细胞2+/高倍,脓细胞镜检2+/低倍。

培养为金黄色葡萄球菌

全麻下行咽后脓肿切排术,抽出约50ml脓血性液,引流管接负压吸引,加用万古霉素抗感染。

2慢性喘鸣

病因包括喉软化(最常见的吸气相或双相)、声门下狭窄(吸气相或双相)、声带功能障碍(双相)、喉蹼(双相)、乳头状瘤&喉部囊肿&血管瘤(吸气相或双相)、气管软化(吸气相或呼气相)和近端气管狭窄(持续性)。

疑似喘息/喘鸣,如何确诊?

详细询问病史:喘息?喘鸣?何时出现?有无缓解?

仔细体格检查:呼吸音是否对称?吸气相/呼气相?

辅助检查:胸部影像学、喉镜/支气管镜、过敏原测试

诊断性治疗:药物选择?疗效判断?

参考文献:

[1]叶乐平, 李昌崇, 张海邻,等. 婴幼儿反复或持续喘息病因谱分析及诊断程序探讨[j]. 临床儿科杂志, 2009, 27(5):449-454.

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